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Der Begriff des Unfalls in der privaten Unfallversicherung

a. Was ist ein „Unfall“ ?

In §1 der AUB (Allgemeine Unfallversicherungsbedingungen) findet sich die Definition des Unfallbegriffs in der Unfallversicherung:

“Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis (Unfallereignis) unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet.“

Der zeitliche Umfang der Definition bezieht sich auf ein „plötzliches“ Ereignis. Über eine längere Zeitspanne, schrittweise entstehende Schäden sind vom Unfallbegriff nicht erfasst. Das „von außen auf den Körper einwirkende Ereignis“ umfasst mechanische, elektrische und thermische Einwirkungen, die zu einer Schädigung führen. Eine „unfreiwillige“ Gesundheitsschädigung liegt vor, wenn der Unfall nicht vorsätzlich herbeigeführt wurde. Auch fahrlässige Unfälle sind versichert. Selbstverstümmelungen, Selbstmordversuche und Selbstmord gelten jedoch als freiwillig und daher nicht versichert.

b. Der Unfall kann auch durch eigenes Verhalten herbeigeführt werden

Dass eigenes Verhalten zum Unfall beitragen, ihn sogar herbeiführen kann, ist in der Unfallversicherung nicht zweifelhaft. Dabei wird zwar ein gewolltes und gesteuertes Verhalten des Versicherungsnehmers nicht als Unfallereignis angesehen werden können, ein Unfall liegt dagegen aber bei einem Vorgang vor, dem vom Versicherten bewusst und gewollt begonnen und beherrscht wurde, sich dieser Beherrschung aber durch einen unerwarteten Ablauf entzogen und nunmehr schädigend auf den Versicherten eingewirkt hat.“ (RS0082008).

Diese Auslegung des Unfallbegriffs findet besonders bei Sportunfällen Anwendung, da diese oft durch eigene Bewegungen im Zusammenhang mit einer äußeren Einwirkung ausgelöst werden. Gewolltes und gesteuertes Verhalten des Versicherungsnehmers wird an und für sich nicht als Unfallereignis angesehen werden können, weil es in diesem Fall an einem plötzlich von außen wirkenden Ereignis fehlen würde (Bruck/Möller aaO 277); davon weicht die Judikatur allerdings ab, wenn der Versicherungsnehmer durch einen „unerwarteten Ablauf“ die Kontrolle über sein an und für sich gewolltes Verhalten verliert. 

Der OGH bejaht in folgenden Fällen in ständiger Rechtsprechung das Vorliegen eines Unfalls. Er stellt fest, dass z.B. das Stolpern beim Tennisspielen „stellte daher eine plötzliche Einwirkung von außen dar, die zur körperlichen Schädigung des Klägers führte, weshalb ein deckungspflichtiger Unfall nach Art. 2 Z 1 AUVB 1965 vorliegt“ (OGH 7Ob2/91). Ebenso entscheidet der OGH im Falle des Stolperns an einer Baumwurzel beim Joggen: „Hierdurch wurde der Außenmeniskus des rechten Kniegelenks der Klägerin „plötzlich von außen“ unmittelbar beeinflusst, sodass insoweit vom Vorliegen des Versicherungsfalles auszugehen ist“ (OGH 7Ob224/07b). Auch ein „Preßball“ beim Fußballspielen wird vom OGH als Unfall gewertet (OGH 7Ob9/91; OGH 7Ob213/16y).

c. Infektionen und Krankheiten als Folgeschäden des Unfalls

Unter den Unfallversicherungsschutz fallen auch (nicht primäre) Wundinfektionen und sonstige durch die Unfallverletzung erst in weiterer Folge ausgelöste Krankheiten“ (RS0122799).

Bei Infektionen und Krankheiten als Folge des Unfalls ist die Adäquanz zwischen dem eigentlichen Unfallereignis und der später dadurch ausgelösten Unfallfolge zu klären. Kausalität und Adäquanz sind zu prüfen. Kausalität bedeutet iSd conditio-sine-qua-non-Formel, dass eine Bedingung/ein Ereignis nicht weggedacht werden kann, ohne dass der konkrete Erfolg entfiele. Adäquanz liegt vor, wenn ein Schadensereignis seiner Natur nach nicht völlig ungeeignet erscheint, einen Erfolg nach der Art des eingetretenen herbeizuführen und nicht bloß eine außergewöhnliche Verkettung der Umstände vorliegt. (s K/W II 292; Koziol, HPR  I³ Rz 8/8ff). Zu beachten ist, dass die Adäquanz keine starre Grenze ist, sondern Abstufungen zulässt, weshalb die Haftung je nach der Schwere der sonstigen Zurechnungsgründe weiter oder enger gezogen werden kann (Wilburg, Elemente 242ff; Koziol, HPR I³ Rz 8/15ff). „Die Beurteilung der Adäquanz eines an sich gegeben Ursachenzusammenhanges ist dann ein Akt rechtlicher Beurteilung“ (RS0080927).

Eine Wundinfektion und die damit zusammenhängende Amputation einer Gliedmaße nach einer an sich geringfügigen Verletzung (der Kläger verfehlte bei einem Hallenfußballspiel den Ball und stieß mit dem Fuß gegen die Sprossenwand woraufhin ein Teil des Zehennagels abriss und das Nagelbett blutete) sind zwar keine üblichen, aber auch keine außerhalb jeder Lebenserfahrung liegenden Unfallfolgen. Der OGH hat vorliegenden Falls (zu OGH 7Ob213/16y) die Adäquanz bejaht.

Ebenso als Unfall qualifiziert wird vom OGH eine Infektion, die als Folge eines operativen Eingriffs entsteht, wenn diese als notwendiger Eingriff nach einem Unfall durchgeführt wird. „Da jedoch diese Arthroskopie nach den Feststellungen des Erstgerichtes einen notwendigen Eingriff nach dem Unfall darstellte und als Folge des operativen Eingriffs auftrat, ist auch diesbezüglich an dem zwischen Unfallereignis und Gesundheitsschädigung bestehenden adäquaten Kausalzusammenhang nicht zu zweifeln; Mitursächlichkeit ist hiefür ausreichend“ (OGH 7Ob224/07b). Dass auch (nicht primäre) Wundinfektionen und sonstige durch die Unfallverletzung erst in weiterer Folge ausgelöste Krankheiten unter den (Unfall-) Versicherungsschutz fallen, hat der OGH bereits zu 7Ob20/94 ausdrücklich ausgeführt.

d. Allergien gelten nicht als Folgeschäden

Eine Infektion, umgangssprachlich auch „Ansteckung“, ist das Eindringen eines selbstständig vermehrungsfähigen tierischen oder pflanzlichen Krankheitserregers in den Körper, der durch seine Lebensfähigkeit bestimmte örtlich begrenzte oder allgemeine Störungen hervorruft. Eine Allergie hingegen ist eine überschießende Abwehrreaktion des Immunsystems auf bestimmte, normalerweise harmlose Umweltstoffe (Allergene), die nicht durch das Eindringen von Krankheitserregern hervorgerufen wird. Auch der durchschnittliche Versicherungsnehmer wird Punkt 2.1 der max 2000 dahin verstehen, dass eine Allergie, bei der eben keine Krankheitserreger in den Körper gelangen, auch keine Infektion ist, die durch das Eindringen von Krankheitserregern hervorgerufen wird.“ (RS0128847)

Bei allergischen Reaktionen verneint der OGH in ständiger Rechtsprechung das Vorliegen eines Unfalls. Zu einem anaphylaktischen Schock auf einen Wespenstich führt er aus: „Die körperliche Schädigung sei nicht durch eine mechanische Einwirkung, nämlich den unter den Umständen kaum merkbaren Stich, und auch nicht durch das von außen in den Körper injizierte Wespengift, das an und für sich in der Regel keine schädigende Wirkung auf den Körper habe entstanden. Der Schockzustand sei ausschließlich durch die spezifische körperliche Konstitution des Versicherungsnehmers eingetreten.“ (OGH 7Ob103/15w). Auch bei einer durch die in einen Kratzer eingedrungenen Meerschweinchen-Epithelien ausgelösten Allergie handelt es sich nicht um einen Unfall und es besteht demnach kein Versicherungsschutz, selbst wenn diese Allergie eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (OGH 7Ob12/13k).

e. Erfrierungen (z.B. beim Klettern) sind grundsätzlich nicht erfasst

Erfrierungen sind zwar Gesundheitsschädigungen, aber keine Unfallereignisse, da sie allmählich anstatt „plötzlich“ auftreten. Sie können daher nur unter den Versicherungsschutz fallen, wenn sie durch ein Unfallereignis verursacht wurden (RS0131134).

Der BGH in Deutschland sieht „allmählich“ als Gegensatz zu „plötzlich“. Er qualifizierte eine Erfrierung, also eine „allmähliche“ prinzipiell nicht unter den Unfallbegriff fallenden Vorgang dennoch als Unfall, da in diesem besonderen Fall der Versicherungsnehmer durch das Verhängen seines Kletterseils, also durch ein unfallartiges Geschehen, in der Bergwand festgehalten war. Der BGH argumentierte seine Entscheidung damit, „dass Fälle allmählicher Einwirkungen von Witterungsbedingungen dann ein Unfallereignis darstellen, wenn der Versicherungsnehmer durch ein hinzutretendes äußeres Ereignis in seiner Bewegungsfreiheit so beeinträchtigt werde, dass er den Einwirkungen von zB Kälte oder Hitze hilflos ausgesetzt sei“ (II ZR 95/60 = NJW 1962, 914). Auch in einer jüngeren Entscheidung (IV ZR 219/07 = NJW 2008,3644 = VersR 2008, 1683) folgte er dieser Rechtsansicht.

Der OGH hat ein anderes Abgrenzungskriterium. Er erfasst auch allmählich eintretende Ereignisse, jedoch mit der Einschränkung, dass sie „für den Versicherungsnehmer unerwartet und unvorhergesehen waren“ (OGH 7Ob79/16t). Diese Einschränkung ist im Sinne der Judikatur des OGH notwendig, da  „ansonsten sorglos handelnde Versicherungsnehmer gegenüber achtsamen vorausschauenden benachteiligt wären.“ (OGH 7Ob79/16t). In dieser Entscheidung entstanden die Erfrierungen des Versicherungsnehmers ohne das Einwirken eines unerwarteten und unvorhergesehenen Ereignisses, sondern ausschließlich aufgrund andauernder kalter Witterungsverhältnisse, weshalb sie nicht als Unfall zu qualifizieren sind. Ein plötzlicher Wetterumschwung kann jedoch dazu führen, dass Erfrierungen einen Unfall darstellen, z.B. „wenn ein Bergsteiger während einer Tour von einer nachhaltigen Verschlechterung der Wetter- und Sichtverhältnisse überrascht wird, sodass er nicht mehr zum Abstieg in der Lage sei“ (Dörner in Münchener Kommentar zum VVG, § 178 Rn 62, 78).

Auch Erfrierungen, die durch eine Beschädigung der Ausrüstung (z.B. Risse in der Hose) entstehen, sind vom Versicherungsschutz ausgenommen (OGH 7Ob32/17g). Der OGH verneint diesbezüglich das Vorliegen eines Unfalls: „In der Unfallversicherung setzt das Vorliegen eines Unfalls im Regelfall eine Beeinträchtigung der körperlichen Integrität des Versicherten voraus. Allerdings kann eine gleichwertige, ebenfalls zur Annahme eines Unfalls führende Situation dann vorliegen, wenn der Versicherte durch ein plötzlich von außen einwirkendes Ereignis – ohne eine Verletzung am Körper – in einer wesentlichen körperlichen Funktionalität (zB Fortbewegungsmöglichkeit) so beeinträchtigt wird, dass er dadurch in eine hilflose Lage gerät, die dann zumindest mitursächlich für eine relevanten Gesundheitsschaden ist. Eine darüber hinausgehende Berücksichtigung etwa der bloßen Beschädigung von Ausrüstungsgegenständen, mögen sie auch am Körper getragen werden, ist durch den Unfallbegriff nicht gedeckt.“ (RS0131753).